Zespół SIBO – o co tu chodzi i z czym to się je?

Co to jest SIBO?

SIBO jest to określony rodzaj zaburzenia w składzie mikroorganizmów zamieszkujących nasze jelita (tzw. mikrobiomu).

Pełna nazwa polska tej anomalii to zespół rozrostu flory bakteryjnej jelita cienkiego.

Zdecydowanie łatwiej jest posługiwać się skrótem od angielskiej nazwy tego problemu jelitowego czyli

Small Intestinal Bacterial Overgrowth – SIBO

 Zanim opowiem o tym, jak dochodzi do rozwoju SIBO, przyjrzyjmy się, co się dzieje w jelitach w stanie fizjologii.

Zdrowa mikrobiota jelitowa

W naszym przewodzie pokarmowym żyje bardzo wiele różnych drobnoustrojów, w tym dobroczynne bakterie i grzyby. Tak, tak! grzyby w jelitach to też fizjologia 🙂

Mądrzy naukowcy oszacowali, że zdrowe jelita zamieszkuje 2 kg mikrobów! Najwięcej dobroczynnych bakterii zasiedla jelito grube.

W jelicie cienkim zaś jest ich dużo dużo mniej niż w okrężnicy.

BIORÓŻNORODNOŚĆ – klucz do zdrowia

Jeśli mikroorganizmy jelitowe żyją w zgodzie, składają się z różnorodnych typów mikroorganizmów (tzw. bioróżnorodność) i zachowane są odpowiednie proporcje między różnymi gatunkami, my również żyjemy długo i szczęśliwie z nimi w pełnej przyjaźni i symbiozie.

Co więcej, w stanie pełnego zdrowia, nie zdajemy sobie nawet sprawy, że w naszym przewodzie pokarmowym żyje tak olbrzymia liczba obcych istot! Każda z nich ma swoje procesy życiowe!

 Mikrobiota jelitowa jest warunkiem naszego życia i przeżycia na tym świecie.

Drobnoustroje jelitowe pełnią wiele kluczowych funkcji w naszym organizmie, w tym:

– biorą udział w produkcji witamin z grupy B

– wpływają na uszczelnianie naszej bariery jelitowej

– bronią nas przed patogenami (drobnoustrojami chorobotwórczymi),

– wpływają na regulację pracy innych narządów (w tym na płuca, wątrobę, skórę, mózg i inne)

  W ostatnich latach dowiadujemy się coraz więcej fascynujących faktów o roli naszych bakteryjnych przyjaciół!

Absolutnie przełomową obserwacją jest, że drobnoustroje jelitowe oddziałują na nasze emocje i regulują funkcjonowanie centralnego układu nerwowego czyli mózgu.

To jednak temat na inny interesujący post.

Co się dzieje, gdy dochodzi do uszkodzenia MIKROBIOTY JELITOWEJ?

Pod wpływem różnych szkodliwych czynników dochodzi do niekorzystnych zmian w składzie i proporcjach gatunków drobnoustrojów zasiedlających jelita.

Stan zaburzenia równowagi mikrobioty jelitowej nazywamy w terminologii medycznej DYSBIOZĄ.

DYSBIOZA – czyli zaburzenie harmonii mikrobioty jelitowej

W zależności od rodzaju przetasowań w zakresie składu mikroorganizmów zamieszkujących przewód pokarmowy postać dysbiozy może przybierać różne formy.

Jedną z najczęściej rozpoznawanych typów dysbiozy jest obecnie właśnie zespół SIBO.

W przebiegu SIBO dochodzi do nadmiernego namnożenia się (rozrostu) gatunków drobnoustrojów fermentujących i ich nadmiernej migracji do jelita cienkiego, gdzie w stanie fizjologii ilość bakterii jest niewielka.

Proces fermentacji – w dużym uproszczeniu – polega na produkowaniu gazów pod wpływem substratu.

Pod wpływem pożywki, jaką stanowią np. niektóre węglowodany, rozrośnięte nadmiernie w jelicie cienkim drobnoustroje w nadmiarze produkują duże ilości gazów, takich jak:

– wodór

– metan

– siarkowodór

Wyróżniamy  kilka typów SIBO – w zależności od tego, jakie drobnoustroje ulegają rozrostowi:

• SIBO wodorowe

• SIBO metanowe – obecnie nazywane słuszniej – rozrostem metanogenów (IMO), czyli specyficznych drobnoustrojów, tzw.archeonów, które nie są typowymi bakteriami

• SIBO siarkowodorowe

• SIBO mieszane (dochodzi do nadmiernej produkcji różnych rodzajów gazów)

Co jest przyczyną SIBO?

Najważniejsze przyczyny to:

–  zaburzenia czynnościowe jelit (np. zespół jelita drażliwego – ZJD)

– antybiotykoterapia, szczególnie z zastosowaniem leków o tzw. szerokim spektrum działania

– nieprawidłowe stosowanie inhibitorów pompy protonowej czyli leków wykorzystywanych w leczeniu zapaleń żołądka i dwunastnicy, choroby wrzodowej, choroby refleksowej) – zbyt długie leczenie zwiększa istotnie ryzyko dysbiozy

– zabiegi chirurgiczne na przewodzie pokarmowym, np. usunięcie fragmentu jelita z tzw. zastawką krętniczo-kątniczą oddzielającą jelito cienkie od grubego

– wady anatomiczne jelit np. przetoki, zwężenia

– choroba uchyłkowa

– nieracjonalne odżywianie, źle skomponowana dieta, zaburzenia odżywiania

– stres

– zaburzenia motoryki (pracy) jelit w chorobach przewlekłych (cukrzyca, marskość wątroby, przewlekłe zapalenie trzustki, choroby układowe jak twardzina i inne)

– nieswoiste zapalenia jelit (choroba Crohna, wrzodziejące zapalenia jelita grubego)

– celiakia

Jedną z NAJCZĘSTSZYCH przyczyn SIBO w Polsce i Europie stanowi ZESPÓŁ JELITA DRAŻLIWEGO i inne zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego.

 Szacuje się, że w przebiegu biegunkowej postaci ZJD aż u 84% chorych współistnieje SIBO!

Oczywiście nie można postawić znaku równości między ZJD i SIBO.

Nie są to jednakowe choroby!.

Wobec jednak tak olbrzymiej częstości obu patologii zwykle w momencie diagnozowania ZJD, warto również rozważyć możliwość SIBO.

Co było pierwsze – jajko czy kura?

Zespół jelita drażliwego sprzyja rozwojowi SIBO. To niezaprzeczalny fakt.!

U osób od wielu lat zmagających się z zaburzeniami czynnościowymi jelit, na przykład cierpiących na ZJD od dzieciństwa lub wieku młodzieńczego, prawdopodobieństwo SIBO jest bardzo wysokie.

Wiemy jednak, że wystąpienie dysbiozy np. po nieracjonalnej antybiotykoterapii, może również być przyczyną rozwoju zespołu jelita drażliwego u osoby, która wcześniej nie chorowała na ZJD!

Wśród przyczyn SIBO wyróżniamy te odwracalne (możliwe od wyeliminowania) – np. stosowane leki – i nieodwracalne np. operacje jelitowe z usunięciem zastawki krętniczo-kątniczej.

Czy SIBO to tylko choroba przewodu pokarmowego?

Z uwagi na fakt, że bakterie jelitowe oddziałują na różne narządy człowieka, zaburzenie mikrobioty mogą prowadzić do łańcuchowej reakcji innych nieprawidłowości na poziomie przewodu pokarmowego, ale i całego organizmu.

Ścisłe związki z chorobami innych narządów w przebiegu SIBO podlegają aktualnie intensywnym badaniom.

Jakie są objawy SIBO?

Konsekwencją nadmiernej fermentacji jelitowej są gromadzące się w jelitach gazy.

Powoduje to całe spektrum dokuczliwych objawów.

W przebiegu SIBO może dominować jeden symptom lub też współistnieje wiele z nich jednocześnie.

Najbardziej typowe objawy SIBO to:

– wzdęcia brzucha (nadmierne gromadzenie i oddawanie gazów)

– bóle brzucha

– uczucie pełności i rozpierania w jamie brzusznej

– głośna perystaltyka („burczenie”, przelewanie w jamie brzusznej)

– zaburzenia rytmu wypróżnień

– przewlekła biegunka (częściej w wodorowym SIBO)

– uporczywe zaparcia (częściej w zaparciowym SIBO +/- IMO)

– naprzemienne biegunki i zaparcia

W spektrum obrazu klinicznego zaawansowanego SIBO mieszczą się także:

– zespół przewlekłego zmęczenia

– zmiany skórne (np. trądzik różowaty, rumień guzowaty)

– objawy niedoboru witaminy B12 – tzw. anemia makrocytarna

– objawy niedoboru witaminy A i D

– utrata masy ciała

Jak postępować po stwierdzeniu u siebie objawów SIBO?

Gdy wystąpią objawy sugerujące SIBO, należy zgłosić się do lekarza doświadczonego w leczeniu zaburzeń mikrobioty jelitowej.

W tym zakresie specjalizują się przede wszystkim gastroenterolodzy, jednak lekarze innych specjalności, w tym lekarze rodzinni czy interniści również mogą prowadzić diagnostykę i dalsze leczenie.

Objawy SIBO mogą występować również w innych patologiach.

W diagnostyce różnicowej w pierwszej kolejności niezwykle istotne jest wykluczenie tzw. chorób organicznych przewodu pokarmowego.

Lekarz przeprowadza dokładny wywiad, analizuje m.in. tzw. Kryteria Rzymskie IV (w przypadku podejrzenia współistniejącego zespołu jelita drażliwego), ocenia obecność objawów alarmowych.

W celu uszczegółowienia diagnostyki  na wstępie lekarz zleca zwykle:

– badania podstawowe z krwi takie jak

– morfologia

– CRP

– transaminazy

– W przypadku niedokrwistości: stężenie Wit. B.12, kwasu foliowego i żelaza

Oraz

– test oddechowy wodorowo- metanowy

 Test oddechowy wodorowo-metanowy – złoty standard diagnostyczny SIBO

Obecnie podstawę diagnostyki SIBO stanowi test oddechowy wodorowo-metanowy z laktulozą lub glukozą

Jest to nieinwazyjny test pozwalający na pomiar stężenia gazów produkowanych przez mikrobiotę jelitową i wydychanych przez płuca.

Najdokładniejszą wersją testu jest badanie wodorowo-metanowe.

Testy wodorowe natomiast uważa się obecnie za niewystarczające, szczególnie u chorych z dominującymi zaparciami, gdzie często mamy do czynienia z nadmiernymi stężeniami metanu.

Jak się przygotować do testu wodorowo-metanowego?

Aby wynik testu był wiarygodny, konieczne jest odpowiednie do niego przygotowanie:

– na 4 tygodnie przed testem nie powinno stosować się antybiotykoterapii ani probiotyków

– na 1-2 tygodnie wcześnie nie należy przyjmować leków wpływających na motorykę (tzw. prokinetyków)

– przed badaniem należy pozostawać na czczo (tj. 8-12 godzin bez jedzenia, bez palenia papierosów) oraz ograniczyć aktywność fizyczną.

– 1-2 dni przed badaniem należy unikać spożywania posiłków wysoko fermentujących (zawierających węglowodany złożone)

 W ośrodkach przeprowadzających testy wodorowo – metanowe można uzyskać bardzo szczegółowe informacje dotyczące przygotowania do powyższego testu.

Jak przebiega test oddechowy?

Test wodorowo-metanowy jest czasochłonny. Trwa zwykle około 3-4 godzin.

 Najpierw pobiera się wyjściową próbkę wydychanego powietrza w czasie 0

– następnie chory spożywa porcję laktulozy (25g), rzadziej glukozy (75g)

– potem w odstępach 15-20 minut pobierane są kolejne próbki wydychanego powietrza

Zmiany stężeń powyższych gazów zapisywane są w postaci wykresu oraz wartości cyfrowych, co pozwala na interpretację, czy i z jakim typem SIBO mamy do czynienia.

Interpretacja testu wodorowo-metanowego

Jako dodatni tj. pozwalający na stwierdzenie zespołu SIBO +/- IMO określa się wynik, w którym obserwuje się:

• wzrost stężenia wodoru H2 powyżej 20 ppm w 90-120 minucie testu

• wzrost stężenia metanu CH4 powyżej 10ppm w 90-120 minucie testu

Diagnostyka SIBO siarkowodorowego

Obecnie niestety w rutynowej diagnostyce nie są dostępne żadne testy pozwalające na określenie stężenia siarkowodoru.

Diagnostyka siarkowodorowego SIBO jest bardziej skomplikowana i często ma tzw. charakter empiryczny.

Ważne!

Test wodorowo-metanowy ma również swoje ograniczenia.

Bywa że jego dokładność diagnostyczna nie jest wystarczająca.

Wiarygodność testu zależy od wielu czynników.

Testy wykonywane wysyłkowo są zdecydowanie mniej rzetelne niż te stacjonarne!

Trzeba również pamiętać, że obecnie nie istnieje żaden pojedynczy test ani badanie, które pozwala ze 100 % pewnością potwierdzić lub wykluczyć dysbiozę typu SIBO.

U wielu chorych – przy określonym obrazie klinicznym – rozpoznanie stawia się także bez wykonywania testu wodorowo-metanowego.

Najlepszym potwierdzeniem diagnozy bywa ustąpienie dolegliwości po odpowiednim leczeniu dedykowanym SIBO.

Inne badania mikrobioty jelitowej

Badania mikrobioty jelitowej oferowane przez niektóre laboratoria w chwili obecnej NIE STANOWIĄ elementu diagnostyki zespołu SIBO.

Ich koszt nie odzwierciedla wartości diagnostycznej.

Nie są zalecane przez żadne rekomendacje ekspertów gastroenterologii nigdzie na świecie.

Żadne, nawet najnowocześniejsze, laboratorium na świecie nie dysponuje obecnie wystarczającymi możliwościami, by precyzyjnie zbadać wszystkie gatunki i nieprawidłowości mikrobioty jelitowej.

Testy oferowane przez niektóre laboratoria mają tylko charakter orientacyjny i są wyrazem kampanii marketingowej, a nie elementem wystandaryzowanej diagnostyki.

Leczenie SIBO

Postępowanie terapeutyczne zależy od rodzaju i nasilenia dolegliwości w przebiegu SIBO, stwierdzonej jego przyczyny, chorób towarzyszących oraz typu dysbiozy wykazanej w teście oddechowym (wodorowe, metanowe, mieszane, podejrzenie siarko-wodorowego).

Dobierając leczenie lekarz uwzględnia również ewentualne nietolerancje i uczulenia na leki.

Leczenie ma na celu:

• zmniejszenie liczby przerośniętych drobnoustrojów do poziomu fizjologicznego

• wyeliminowanie przyczyny, choroby podstawowej lub czynników sprzyjających SIBO (nie zawsze możliwe)

• zmniejszenie lub ustąpienie objawów i dolegliwości

• zapewnienie utrwalonej długotrwałej poprawy

Zazwyczaj leczenie  SIBO opiera się na dwóch najważniejszych etapach:

– farmakologiczna modulacja rozrośniętych bakterii

– dietoterapia

Leczenie farmakologiczne SIBO

ANTYBIOTYKOTERAPIA

Podstawę skutecznego leczenia SIBO +/- IMO stanowi stosowanie leków z grupy tzw. eubiotyków (rifaksymina) oraz klasycznych antybiotyków (np. metronidazol, neomycyna, amoksycyklina z kwasem klawulonowym, kotrymoksazol, ciprofloksacyna i inne).

Czas stosowania antybiotyków to zwykle 10-14 dni, niekiedy w rzadkich przypadkach przedłuża się leczenie do 21 dni.

Dawki antybiotyków powinien dobrać lekarz zgodnie z najnowszymi zaleceniami opracowywanymi na podstawie rekomendacji obowiązujących w gastroenterologii.

Leczenie powinno mieć charakter cykliczny!

Zwykle nie wystarcza pojedynczy cykl leczenia farmakologicznego.

Cykle antybiotykoterapii powinny następować w odstępach 3-4 tygodniowych.

Dla uzyskania trwalszych efektów zawyczaj stosuje się 3-4 cykle.

PROBIOTYKI

Elementem terapii bywa również stosowanie preparatów probiotyków. Nie udowodniono jednak dotychczas, by probiotyki radykalnie poprawiały terapię SIBO.

Stosuje się szczepy drobnoustrojów niefermentujących.

Wykorzystywać powinno się w tym wskazaniu TYLKO takie preparaty probiotyków, co do których uzyskano dowody na choćby minimalną skuteczność w tym wskazaniu tj. w SIBO.

Nie wszystko jedno jaki probiotyk zastosujemy! Większość probiotyków dostępnych w aptekach to suplementy diety o niskiej jakości farmaceutycznej.

Wiele z nich nie znajduje zupełnie zastosowania w terapii SIBO.

Probiotyki mają znaczenie wspomagające! Nie stanowią podstawy terapii.

Powinno się je wdrażać w przerwach między cyklami antybiotykoterapii.

Dodatkowo – w przypadku stosowania klasycznych antybiotyków  w leczeniu SIBO – warto dołączyć określony probiotyk w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia działań niepożądanych leków.

DIETOTERAPIA

Po zakończeniu etapu modulacji farmakologicznej warto wdrożyć leczenie dietą.

Dietoterapia utrwala efekt postępowania farmakologicznego.

W tym wskazaniu najczęściej wykorzystuje się tzw. dietę lowFODMAP czyli z niską zawartością wysoko fermentujących węglowodanów i polioli.

Dieta ta została rzetelnie przebadana w badaniach klinicznych. Mamy twarde dowody na jej wysoką skuteczność w zespole SIBO.

Warunkiem jej korzystnego wpływu na ekosystem jelitowy jest odpowiednie jej prowadzenie.

Dieta przebiega w kilku fazach.

Pierwszy restrykcyjny etap diety nakazuje wyeliminowanie z jadłospisu bardzo wielu elementów, w tym laktozy, glutenu i wielu warzyw i owoców.

Etap ten według obecnej wiedzy nie powinien trwać dłużej niż 2-4 tygodnie.

Nadmierne przedłużanie eliminacyjnej fazy diety lowFODMAP może być szkodliwe dla mikrobiomu jelitowego.

Dla uzyskania najlepszych efektów dietę lowFODMAP najlepiej prowadzić pod kierunkiem doświadczonego odpowiedzialnego dietetyka klinicznego.

Inne diety wykorzystywane z pewnymi modyfikacjami w SIBO to: dieta specyficznych węglowodanów (tzw. dieta SCD) lub dieta elementarna.

Coraz więcej danych także o skuteczności postu przerywanego (ang. intermittent fasting) jako wspomagającego postępowania dietetycznego w SIBO.

Poza dietą lowFODMAP żadna inna dieta na dzień dzisiejszy nie jest jednak podstawowym elementem postępowania terapeutycznego w SIBO.

Dodatkowe elementy terapii SIBO

W przypadku chorób współistniejących, (np. zespołu jelita drażliwego) stosuje się dodatkowo leczenie ukierunkowane na te patologie.

Prokinetyki

Wspomagająco wykorzystuje się także leki prokinetyczne, tzn. regulujące czynność przewodu pokarmowego i działanie tzw. migrującego kompleksu motorycznego (szczególnie w zaparciowych postaciach dysbiozy).

Dostępne są zarówno preparaty na receptę, jak i bez recepty o takim działaniu.

Witaminy i inne suplementy

W razie stwierdzenia niedoborów witaminowych i innych w przebiegu zespołu SIBO konieczna jest suplementacja, np. wit. B12, A i D.

Korzystne działanie prozdrowotne wywierają również kwasy omega 3- i 6.

W badaniach klinicznych dotychczas nie udowodniono skuteczności żadnych innych suplementów w postępowaniu terapeutycznym w SIBO.

Niemniej jednak wspomagająco – np. w terapii współistniejącego zespółu jelita drażliwego i SIBO – stosuje się niekiedy takie preparaty jak: maślan sodu, olej z rokitnika, preparat ziołowy STW5 i inne.

WAŻNE!

Leki należy stosować zgodnie z zaleceniem lekarza.

Samodzielna modyfikacja dawek lub czasu leczenia może znacznie niekorzystnie wpłynąć na efekty terapii.

Czy zespół SIBO lub IMO można trwale wyleczyć?

W tych postaciach SIBO, gdzie można zdefiniować jednoznacznie przyczynę, po jej eliminacji możliwe jest trwałe ustąpienie dysbiozy.

Na przykład: chirurgiczna korekta nieprawidłowości anatomicznych może przyczynić się do wyrównania zaburzeń mikrobioty.

Zracjonalizowanie lub odstawienie leczenia inhibitorami pompy protonowej – jeśli ich uprzednie nieprawidłowe stosowanie jest jedyną przyczyną SIBO – również zwykle wystarcza, by trwale wyeliminować ten rodzaj dysbiozy.

W wielu przypadkach jednak – szczególnie w tych przebiegających z przewlekłymi zaburzeniami motoryki –  leczenie SIBO jest dłuższym procesem. W zdecydowanej większości sytuacji możliwe jest istotne złagodzenie objawów do poziomu akceptowanego przez pacjenta.

Aby osiągać najlepsze efekty terapeutyczne, niezbędna jest jednak ścisła współpraca między lekarzem i chorym.

Wyżej opisane informacje o SIBO mają charakter ramowy i ogólny.

Proces diagnostyki i leczenia zaburzeń mikrobioty jelitowej powinien natomiast mieć każdorazowo charakter indywidualny, ukierunkowany na potrzeby określonej osoby dotkniętej SIBO.

Jeśli szukacie rzetelnych i pełnych informacji o zespole jelita drażliwego, zachęcam do przeczytania Ebooka „Jak oswoić zespół jelita drażliwego”.

Znajdziecie w nim kompletną wiedzę na temat przyczyn, diagnostyki i dostępnych w Polsce metod terapii tej choroby.

Jak oswoić IBS